U bent nu hier

Afspraak maken

Wilt u zich aanmelden voor een behandeling bij Antes? Vul dan de onderstaande vragen in en stuur het formulier naar ons op. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op.

Bent u een verwijzer? Vul dan hier uw formulier in.

Ik ben een:*

Man

Vrouw

Achternaam:*

Voorletter(s):*

Geboortedatum:*

Contactgegevens

Postcode:

Huisnummer/postbusnummer:

Toevoeging:

Straat:

Woonplaats:

Telefoonnummer:*

Extra telefoonnummer:

Huisarts en zorgverzekering

Naam huisarts:

BSN nummer:*

Naam zorgverzekeraar:

Heeft u een verwijsbrief?*

Nee

Voordat u een eerste afspraak kunt maken op onze locatie, heeft u een verwijsbrief van uw (huis)arts nodig. Wij verzoeken u om contact op te nemen met uw (huis)arts voor een verwijsbrief. U kunt uw aanmelding nu wel afronden.

U kunt de verwijsbrief met handtekening bijvoegen. Het is ook mogelijk om de verwijsbrief op te sturen aan:

Antes
Afdeling aanmelding en inschrijving
Postbus 8549
3009 AM Rotterdam

Staat er op de verwijsbrief dat u verwezen bent naar de basis of specialistische GGZ?

Staat er niet op

Ja, basis GGZ

Ja, specialistische GGZ

Weet ik niet

Verwijsbrief toevoegen (optioneel):

Overige documenten (optioneel):

Ik heb:
(kruis aan indien van toepassing, meerdere antwoorden mogelijk)

Psychische klachten

Problemen op het gebied van verslaving

Eventueel toelichting op hulpvraag:

Bent u eerder behandeld voor psychische klachten en/of verslavingsproblemen?

Nee

Anders, namelijk

Nummer identiteitsbewijs*

Kopie sturen naar e-mailadres:

Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens voor mijn vraag of aanmelding. Lees de privacyverklaring voor meer informatie.

Velden met een * zijn verplicht

Uw patiënt aanmelden

Wilt u uw patiënt aanmelden bij Antes? Vul dan de onderstaande vragen in en stuur het formulier naar ons op. Afhankelijk van de hulpvraag, wordt er vanuit één van onze merken contact met uw patiënt opgenomen.

Verwijzen via Zorgdomein

Bent u aangesloten op ZorgDomein? Verwijs dan eenvoudig en snel via de verwijsapplicatie naar Antes.

GGZ	Aanbod	Merk
Specialistische ggz	Verslavingsproblemen en bijkomende psychiatrische aandoeningen)	Antes
Specialistische ggz	Psychiatrische aandoeningen	Antes
Specialistische ggz	Voor jongeren tot 24 jaar	Youz verslavingszorg
Basis GGZ	Psychische klachten (incl. verslaving)	Sprink

Bent u geen verwijzer? Vul dan hier het aanmeldformulier in.

Bent u huisarts?*

Nee

Naam instelling of praktijk:

Uw naam:*

AGB code:*

Postcode:

Huisnummer/postbusnummer:

Toevoeging:

Straat:

Woonplaats:

Telefoonnummer:*

Geslacht:*

Man

Vrouw

Voorletter(s):*

Achternaam:*

Geboortedatum:

Postcode:

Huisnummer/postbusnummer:

Toevoeging:

Straat:

Woonplaats:

Telefoonnummer:*

BSN Nummer:*

Naam huisarts (voorletters en achternaam):

Is er een verwijsbrief aanwezig?*

Nee

Voordat u een afspraak kunt maken voor uw patiënt, is er een verwijsbrief van een (huis)arts nodig. U kunt uw aanmelding nu wel afmaken, maar wij verzoeken u om uw patiënt te vragen om contact op te nemen met de (huis)arts voor een verwijzing.

U kunt de verwijsbrief met handtekening bijvoegen. Het is ook mogelijk om de verwijsbrief op te sturen aan:

Antes
Afdeling aanmelding en inschrijving
Postbus 8549
3009 AM Rotterdam

Verwijsbrief toevoegen (optioneel):

Overige documenten (optioneel):

Reden verwijzing*

Aanvullende informatie

Heeft uw patiënt eerder een behandeling gehad voor psyschische klachten en/of verslavingsproblemen?

Nee

Verwijzing naar (aankruisen wat van toepassing is):*

Basis GGZ (Sprink)

Specialistische GGZ (Antes)

Specialistische GGZ - Brede diagnostiek van kinder en jeugd-psychiatrische stoornissen en specialist in de behandeling van jongeren tot 24 jaar met een verslaving of misbruik van alcohol, drugs, gokken en/of gamen in combinatie met gedragsproblemen of andere psychiatrische aandoeningen (Youz)

Nadat u de online aanmelding heeft afgerond, nemen wij telefonisch contact met uw patiënt op.

Bevestiging sturen naar e-mailadres (patiënt):

Bevestiging sturen naar e-mailadres (verwijzer):

Velden met een * zijn verplicht

Feedback

Dáárom Antes

Jarenlange ervaring, sinds 1910

Veel vestigingen, ook bij u in de buurt

Snel weten waar je aan toe bent, bekijk de wachttijden

Veel kennis, veel experts in huis

Vergoed door de zorgverzekeraar

We kijken naar uw mogelijkheden